De realiteitsaanspraak van het psychiatrisch etiket

De realiteitsaanspraak van het psychiatrisch etiket

Nadat de DSM-5 zich heeft aangediend, hebben we wederom een inmiddels bekend geluid horen opstijgen. Het is het geluid waar de ideeën van onder anderen Michel Foucault (1989) en Thomas Szasz (1960) van grote invloed op zijn geweest: de antipsychiatrie. Deze beweging ageerde en ageert nog steeds onder andere tegen het categorisatie-systeem van psychiatrische stoornissen. Diagnoses worden vaag, willekeurig, etiketterend en stigmatiserend gevonden terwijl ze klinisch en of wetenschappelijk slecht gefundeerd zijn. In de samenleving mondt deze discussie vaak uit in de vraag wie nu eigenlijk bepaalt wat ‘afwijkend’ of normaal is. Het betreft dan veelal een discussie die een behoorlijke emotionele lading in zich draagt. De vraag die onder deze emotioneel beladen discussie ligt, is de vraag naar de het realiteitsgehalte van een psychiatrische classificatie: is een stoornis ‘echt’ of wordt ze gemaakt door wetenschappers, psychologen en psychiaters? Juist nu de DSM van gedaante verwisselt en opnieuw zichtbaar wordt dat we een psychiatrische classificatie kunnen wijzigen, rijst de vraag naar haar realiteitsaan-spraak.

Wanneer we deze abstracte vraag inzichtelijker willen maken, is het handig een brug te slaan naar de empirie en een casus te behandelen die vragen naar haar realiteitsaanspraak oproept. Een stoornis die cultuurgebonden is of ergens is opgekomen en weer is verdwenen, roept bij uit-stek vragen naar die realiteitsaanspraak op.

Bijzonder genoeg blijkt er een psychiatrische stoornis te bestaan die aan deze beide eigenschappen voldoet. Het betreft een neurose die opkwam in ‘het Westen’ en daar later weer verdween en vervolgens in ‘het Oosten’ aan de horizon verscheen en daar nu nog steeds zeer frequent voorkomt. Deze curieuze neurose had in het Westen de naam neurasthenie en wordt in het Oosten shenjing shuairuo genoemd (o.a. Drinka 1984; Greenberg 1990; Kleinman, 1988; Lee & Kleinman 2007). Voor het ontstaan van de term ‘neurasthenie’ gaan we terug naar het Noord-Amerika van de negentiende eeuw.

Neurasthenie en haar oosterse equivalent

In 1869 lanceerde de Amerikaanse neuroloog George Miller Beard het begrip ‘neurasthenie’ in de medische literatuur (Greenberg 1990). Het was een begrip dat hij aan het Grieks ontleende en dat als zwakte (asthenie) van het neurologische systeem begrepen kan worden. Beard omschreef meer dan 50 symptomen die konden voorkomen in het geval van neurasthenie en merkte in zijn werk

A practical treatise on nervous exhaustion (1880) op dat ‘each case of Neurasthenia is a study of itself’ (p. 133). In het kort omschreef hij neurasthenie als uitputting met somatische (pijn), psychologische (o.a. angst) en neurologische klachten (o.a. spierzwakte). De emotionele of psychologische kant (angst, verhoogde irriteerbaarheid en somberheid) werd als secundair bevonden door Beard: neurasthenie was een somatische en/of neurologische aandoening en behoorde dus tot het domein van de geneeskunde.

Tegen de eeuwwisseling veranderde deze visie en was er vooral aandacht voor de emotionele symptomen die bij het neurastheniesyndroom hoorden (Taylor 2001). Neurasthenie werd na de eeuwwisseling uitsluitend nog binnen de psychiatrie geplaatst en geclassificeerd in de psychiatrische nosologie. Hoewel neurasthenie fenomenologisch sterk aanwezig was, kreeg de wetenschappelijke wereld geen grip op de aard en oorzaak van deze neurose (Ferraro 1954). Dit zorgde ervoor dat de classificatie van neurasthenie in de eerste DSM uitbleef.

DSM, ICD EN CCMD

Toen er wel enige wetenschappelijke consensus bereikt was, werd de ziekte in de jaren 60 van de 20ste eeuw opgenomen in de DSM-II. Neurasthenie behoorde tot de sectie ‘neurosen’ en werd de neurasthenische neurose genoemd (DSM-II, 1968).

Bij het verschijnen van de DSM-III (1980) kwam neuras­thenie niet meer voor als stoornis. Ook in de DSM-IV (1994) is neurasthenie niet als formele diagnose terug te vinden. De ziekte leek vanaf dat moment te zijn verdwenen; de specifieke constellatie van symptomen staat niet meer in het diagnostisch handboek en lijkt ook niet meer te bestaan in de realiteit.

Eén jaar voor het uitkomen van de DSM-III werd neuras­thenie in de ICD-9 (1979) opgenomen. De eerste ICD die naast een somatische ook een sectie psychische stoornis-sen had, verscheen in 1949. Pas drie decennia later, toen inmiddels de negende versie van de ICD verscheen, werd neurasthenie daarin opgenomen.

Hoewel neurasthenie in het Westen tegen de jaren 80 van de 20ste eeuw geen reële of officiële stoornis meer was in het DSM-III-handboek, blijkt de neurose tot op de dag van vandaag in andere delen van de wereld juist zeer reëel, geïnstitutionaliseerd en wijdverspreid. De neurose zou in India, Japan en China onder verschillende namen vanaf de jaren 20 van de 20ste eeuw voorkomen (Chang e.a. 2005; Kleinman 1988). In China is de stoornis zelfs heel gangbaar en officieel opgenomen in het eerste Chinese Classification System of Mental Disorders (CCMD, 1985) onder de naam shenjing shuairuo. De ziekte betekent ook hier weer letter-lijk ‘zwakte van zenuwen’ (o.a. Chang e.a. 2005; Schwartz 2002).

De DSM claimt universeel te zijn en heeft getracht daar recht aan te doen door neurasthenie in een herziene versie van de vierde DSM (DSM-IV-TR, 2001) op te nemen als een culture-bound syndrome. Dit is een opmerkelijke verschuiving; eerst behoorde neurasthenie nog tot een gangbare psychiatrische stoornis waarbij een organische grond verondersteld werd en een aantal decennia later blijkt het een cultuurgebonden expressie van individueel lijden.

Vragen

De vragen die opborrelen naar aanleiding van deze casus zijn hoe we de verdwijning van neurasthenie, de verschuiving in de DSM en het voorkomen van deze ziekte in China moeten duiden. Heeft ‘het Westen’ ‘het Oosten’ aangestoken of formuleerde het Westen toevallig een paar decennia eerder iets dat op beide plekken in de lucht hing? Was er sprake van een overlappende realiteit, een overname van diagnostische criteria of is er sprake van allebei? Deze vragen draaien om hetzelfde vraagstuk als waar de leidende vraag van dit stuk om draait; het betreft de vraag naar de ‘soortigheid’ van een psychiatrische classificatie als neurasthenie oftewel shenjing shuairuo. Met het neologisme ‘soortigheid’ wordt gedoeld op de aard, het karakter, de soort en het realiteitsgehalte van een psychiatrische classificatie. Het draait om de spanning tussen een meer essentialistische, realistische ofwel biologische visie ver-sus een meer constructivistische, sociaal-culturele of contextuele visie. Is neurasthenie nu echt of is deze sociaal geconstrueerd?

Soorten

In het Engels staat het woord ‘kind’ voor wat ik wil aanduiden met het woord ‘soortigheid’; in dit artikel gebruik ik voor de duidelijkheid de term ‘soort’. Een eerste indeling die we tegenkomen wanneer we de vraag naar de soortigheid van een psychiatrische classificatie stellen, is de indeling natuurlijke soort versus kunstmatige soort. Met deze indeling kan bevraagd worden of neurasthenie oftewel shenjing shuairuo te begrijpen is als natuurlijke soort of dat ze eerder als een geconstrueerde of kunstmatige soort begrepen moet worden. Alvorens deze vraag beantwoord kan worden, moeten we begrijpen wat deze tegengestelde ofwel opponente soortigheden impliceren.

Een natuurlijke soort (natural kind) wordt door Zachar (2000) gedefinieerd als ‘an entity that is regular (nonrandom) and internally consistent from one instance to the next. Elements such as carbon, gold, or a species of animal such as tigers are common examples’ (p. 167). Een natuurlijke soort is een soort die op natuurlijke wijze is ontstaan en een reële set van dingen omvat in plaats van dat deze op arbitraire, kunstmatige wijze is samengesteld door een persoon of een groep mensen. Deze natuurlijke soort verkrijgt gedeeltelijke identiteit en wordt traditioneel afgezet tegen de kunstmatige soort. Zachar (2000, p.168) definieert deze laatste in het kort als volgt: ‘artificial kinds are supposedly pseudo-kinds; that is, they don’t really exist’. Het is de klassieke tegenhanger van de natuurlijke soort; een kunstmatige soort die juist wel op arbitraire, kunstmatige wijze door een mens of een groep mensen geconstrueerd is en dus geen realiteitswaarde kent.

Twee kampen

Aan de ene kant is er het kamp dat neurasthenie oftewel shenjing shuairuo als een natuurlijke soort begrijpt, deze beschouwt als een reële stoornis die losstaat van ons den-ken, onze wetenschap, het diagnostisch handboek en eventueel de tijd. Neurasthenie oftewel shenjing shuairuo is daarin een zeer reële, werkelijk bestaande conditie met een neurologische, biologische en/of genetische basis. In deze redenatie kan alsnog een contextueel element besloten liggen die de natuurlijke soortigheid onaangetast laat; de ziekte kan door sociaal-maatschappelijke invloeden opgekomen zijn en daarmee tijdsgebonden zijn, maar is daardoor niet minder natuurlijk of biologisch. Binnen deze redenatie zou onze neurose een ziekte van alle tijden zijn en bijvoorbeeld steeds onder andere namen voorgekomen zijn in de geschiedenis en nu ook in het Westen nog steeds voortleven onder andere namen zoals het chronischevermoeidheidssyndroom, de somatoforme stoornis of burn-out (zie bijvoorbeeld Greenberg 1990).

Aan de andere kant treffen wij het kamp van sociaal constructivisten aan. Zij noemen neurasthenie oftewel shen-jing shuairuo geconstrueerd en dus artificieel. De ziekte zou helemaal niet werkelijk bestaan (hebben) en is in alle opzichten een product van haar tijd; ze is geconstrueerd door patiënten en wetenschappers (zie bijvoorbeeld Abbey & Garfinkel 1991). Dit constructiewerk is als het ware naar de achtergrond verdrongen en vergeten, waardoor we de categorie als een natuurlijke soort zijn gaan beschouwen terwijl de stoornis dit in werkelijkheid nooit is geweest.

Dit kamp beschouwt de ziekte dus als een geconstrueerde modeziekte waarbij de diagnose en het voorkomen van de ziekte elkaar bewaterden en in stand hielden. Sterker nog; de ziekte zou helemaal niet bestaan (hebben) als deze niet beschreven zou zijn. In dit kamp wordt het voorvallen van de ziekte in China begrepen als een ‘trendbesmetting’ die momenteel binnen de Chinees culturele context nog steeds zo populair is door de somatische in plaats van psychiatrische connotatie die shenjing shuairuo met zich meedraagt (Schwartz 2002).

Het verdwijnen van neurasthenie in het Westen kan binnen dit denken prachtig gebruikt worden als bewijsvoering om het kunstmatige, irreële, arbitraire en geconstrueerde karakter van onze neurose aan te tonen. Het voorkomen van de ziekte in China en het verdwijnen van de ziekte in het Westen worden dus binnen een contextueel, sociaal-constructivistisch paradigma geplaatst.

Onbruikbare opponentie

Psychiatrische categorieën lijken echter vooralsnog niet geheel kunstmatig, noch geheel natuurlijk. Aangezien neurasthenie niet arbitrair en wel reëel was en is, maar zeker niet eenzelfde soort als bijvoorbeeld goud voorstelt, kan gesteld worden dat psychiatrische categorieën zowel ‘een beetje’ natuurlijk als kunstmatig zijn. Deze opponentie van soorten lijkt ons dus niet verder te kunnen brengen wanneer we de soortigheid van een psychiatrische classificatie willen duiden en doorgronden.

Deze discussie is niet alleen maar technisch en normatief neutraal. In het kamp van ‘kunstmatigesoortdenkers’ ofwel constructivisten lijkt een ruis waargenomen te kunnen worden. Dit kamp, of een subgroep ervan, lijkt namelijk gemotiveerd door een normatief standpunt en lijkt dit normatieve programma middels de technische discussie van de soortigheid te willen voeren. Door een psychiatrische classificatie als kunstmatige soort te type-ren tracht men de kracht, macht en realiteitswaarde van de psychiatrische classificaties te relativeren.

De praktische soort als antwoord

De introductie van de praktische soort kan als antwoord op deze normatieve discussie begrepen worden. Zachar (2000) staat zeer kritisch tegenover dat wat hij de essentialistische visie noemt aangezien hij denkt dat psychiatrische classificaties niet gedefinieerd worden door vaste, inherente biologische eigenschappen. Zachar hangt echter ook geen ‘anything-goes arbitrariness’ of conventionalisme aan wan-neer hij het over de soortigheid van een psychiatrische classificatie heeft. Met dit laatste spreekt hij zich dus ook uit tegen het begrijpen van een psychiatrische classificatie als een kunstmatige soort. De praktische soort is voor Zachar de oplossing en wordt door Haslam (2002) als volgt nauwkeurig samengevat:

Practical kinds [are] ‘stable patterns justified by their usefulness for specific purposes rather than naturally occurring bounded entities defined by essential properties. Practical kinds are therefore decidedly nonarbitrary. They are human artifacts, but artifacts that are grounded in pragmatic considerations such as need for treatment.’ (p. 204)

De praktische soort wordt dus geformuleerd als een middenweg tussen de natuurlijke en de kunstmatige soort en men doet voorkomen alsof ze geen werkelijkheidsclaims impliceert. De praktische soort mag non-arbitrair en praktisch zinvol zijn, maar dit betekent niet dat een psychiatrische classificatie geen aanspraak meer maakt op de realiteit; de praktische soort lijkt dus vooral ingezet te zijn als een maskerende middenweg om een streep te zetten onder de normatieve discussie.

We proberen echter niet te achterhalen of de opstellers van de DSM recht hebben om aanspraak te maken op de realiteit, maar of en hoe ze aanspraak maken op die realiteit. De praktische soort kan ons hierbij niet helpen aangezien men met deze term de technische discussie uit de weg gaat om een antwoord te geven op de besproken normatieve discussie. Met deze soort veegt men het filosofische probleem onder het tapijt door het te verplaatsen naar de praktijk.

Hackings interactieve soort

Met de ideeën uit het boek The social construction of what? weet Hacking (1999) mogelijk verder te reiken. Hacking (1999) introduceert de interactieve soort om psychiatrische classificaties te begrijpen. Met het bijvoeglijk naamwoord ‘interactieve’ tracht Hacking uit te drukken dat er sprake is van activiteit tussen de classificatie, de geclassificeerde en de omgeving van de geclassificeerde. Hacking definieert deze interactieve soort als volgt:

‘We are especially concerned with classifications that, when known by people or by those around them, and put to work in institutions, change the ways in which individuals experience themselves – and may even lead people to evolve their feelings and behaviour in part because they are so classified.’ .

Dus zowel de gedragingen, gedachten en gevoelens van de geclassificeerde als die van mensen in de omgeving van de geclassificeerde kunnen veranderen onder invloed van de classificatie. Ook kan de omgeving van de geclassificeerde anders ingericht worden als gevolg van de classificatie; er kunnen instituties en praktijken ingericht worden in reactie op de classificatie en dit kan de geclassificeerde en zijn of haar menselijke omgeving weer veranderen. Deze verandering van de geclassificeerde kan vervolgens weer terugslaan op de classificatie. Dit laatste noemt Hacking (1999) het ‘classificatory looping effect’. Hacking voorziet ons van een andere zienswijze en het is interessant om te onderzoeken of zijn ideeën ons in staat stellen om de komst en het vertrek van onze curieuze neurose beter te duiden.

Neurasthenie als interactieve soort

Toen Beard neurasthenie voor het eerst onderzocht en omschreef in Noord-Amerika, zou hij zelf zijn eerste patiënt geweest zijn (Drinka 1984). Zelfreferenter kan een soort niet zijn en dat illustreert direct het ‘interactieve’ van neurasthenie. We kunnen ons een getergde Beard voor-stellen die de ziekte op de kaart wil zetten, juist om classificatie-effecten te sorteren: hij wilde erkenning voor zijn klachten en begrijpen wat hem overkwam. Onze neurose kent dus een begin dat uiterst interactief lijkt aangezien de classificatie van de klachten een direct effect had op de ‘classificerende geclassificeerde’; deze verkreeg een medische erkenning voor zijn algehele malaise.

Beard was niet de enige man met neurasthenie; William James, Sigmund Freud, Henry James en Charles Darwin overkwam de ziekte ook (Kleinman 1988). De ziekte was iets wat intellectuele helden overkwam ‘Like Prometheus exhausted from reaching too high for the fire of the Gods, the sufferer’s electrical system crashes down, spewing sparks and symptoms and giving rise to neurasthenia’ (Drinka 1984).

De vrouwen met neurasthenie vormden het mystieke onderwerp in romans en schilderijen. Neurasthenie was dus in zekere zin populair; het gaf aan dat je fijngevoelig en delicaat was. De Europese en Amerikaanse steden waren in die tijd lawaaierig en zwaar vervuild (Melosi 2001, p. 93, p. 221) en de patiënt met neurasthenie kon zich op doktersadvies terugtrekken in de natuur, badplaatsen of kuuroorden. De classificatie gaf de geclassificeerde dus naast een medische erkenning ook een zekere delicate status en een legitimering om met de diagnose in de hand te rusten in de natuur of daarvoor ingerichte plekken. Ook het plaatsen van neurasthenie in het diagnostisch handboek zelf kan begrepen worden als een wetenschappelijke institutionalisering. Mensen schreven en lazen over de ziekte en de ruimtelijke omgeving veranderde door de ziekte. De omgeving van de geclassificeerde veranderde en de geclassificeerde ontwikkelde daardoor ook andere gevoelens over zijn eigen ziekte.

Hoewel hier niet getracht wordt een sluitende verklaring voor het verdwijnen van neurasthenie in het Westen te geven, kan wel gepoogd worden te onderzoeken hoe wetenschap, maatschappij en politiek geïnteracteerd hebben in de periode waarin neurasthenie verdween. Het gegeven dat de ziekte door medisch-wetenschappelijk onderzoek steeds meer als een psychische aandoening werd beschouwd (‘tussen de oren kwam te zitten’) en haar somatische connotatie verloor, kan de populariteit van neurasthenie als ziekte hebben aangetast (o.a. Greenberg 1990; Lee 1990). Ook het ontstaan van nieuwe stromingen binnen de psychologie kan de van oorsprong psychoanalytisch geladen stoornis van het toneel hebben doen verdwijnen. Hiernaast kan het positieve stigma van neurasthenie onder invloed van de economische benadering uit de jaren 60 zijn aangetast (Mayes & Horowitz 2005). Er was sprake van interactie tussen de classificatie van neurasthenie, de met neurasthenie geclassificeerde persoon en de sociale, politieke en wetenschappelijke omgeving.

Shenjing shuairuo als interactieve soort

Voor haar oosterse equivalent geldt hetzelfde; het feit dat shenjing shuairuo een omschreven en erkende ziekte is, zou ervoor kunnen zorgen dat deze meer voorkomt (kwantitatief effect) en in een specifieke vorm voorkomt (kwa­litatief effect). De stoornis is, zoals eerder gesteld werd, klinisch en fenomenologisch nog steeds sterk aanwezig en het voortleven van de populariteit van de stoornis lijkt verklaard te kunnen worden door het relatieve gebrek aan stigmatisering die de zenuwzwakte met zich meebrengt in de Chinese context (Schwartz 2002). De psychiatrische classificatie shenjing shuairuo lijkt dus ook in China een interactief karakter te hebben aangezien de categorisatie van de klachten daar van relatieve waarde kan zijn voor de gecategoriseerde.

Het looping-effect kan ons onder andere een verklaring geven voor de verschillen tussen neurasthenie uit de ICD-10 en de CCMD-3. De culturele contexten reageren waar-schijnlijk alle wat verschillend op dezelfde ziekte en dit heeft effect op de geclassificeerde en slaat terug op de classificatie. Zo kunnen bijvoorbeeld de slaapproblemen bij shenjing shuairuo verklaard worden; de Chinese cultuur kent veel schaamte rondom somatische ziekte (hoe-wel minder erg dan in het geval van een psychiatrische ziekte) en de stigmatisering die volgt op een classificatie met shenjing shuairuo doet de geclassificeerde mogelijk slecht slapen en dit slaat vervolgens terug op de classificatie. Zoals we zien, is ‘verstoring van de slaap’ in de CCMD-3 immers één van de diagnostische criteria voor shenjing shuairuo.

De val

De toepassing van de interactieve soort op onze specifieke casus laat zien dat de psychiatrische classificatie bij uitstek begrepen kan worden als een interactieve soort. Hacking (1999) stopt echter niet nadat hij de interactieve soort heeft geformuleerd. Hij stelt een nieuwe soort tegenover deze interactieve soort en deze noemt hij de indifferente soort (indifferent kind). Een indifferente soort is een soort die niet beïnvloed wordt doordat wij hem categoriseren en Hacking definieert deze als volgt:

‘By hypothesis the pathology P will be an indifferent kind. The neurogenebiochemical state P is not aware of what we find out. It is not affected simply by the fact that we have found out about it, although of course our new knowledge may, with luck, enable us to intervene and either prevent or ameliorate the pathology. In more traditional jargon, P would be a natural kind’ (p.117).

Hacking (1999) zet zijn indifferente soort naast de natuurlijke soort net zoals hij zijn interactieve soort formuleert in reactie op de kunstmatige soort. Hij denkt dat deze laatste soort ofwel de ‘sociaal constructivistische visie’ iets mist (en dit was natuurlijk het uitgangspunt om de nieuwe interactieve soort te formuleren). Het is volgens hem niet alleen maar (een onderdeel van) de maatschappij die iets construeert wat er niet was geweest indien het nooit geconstrueerd was. Volgens Hacking bestaat er wel degelijk iets ‘echts’ en iets ‘indifferents’ waarover vervolgens sociale constructen gevormd worden. Maar gaat Hacking (1999) hier niet wat slordig te werk? Waarom zou het biologische bij voorbaat indifferent zijn van een classificatie en waarom komt de natuurlijke soort hier plotseling weer opborrelen? Het lijkt erop alsof Hacking in de uiteenzetting van de indifferente soort weer in het dualisme vervalt waar hij ons met de interactieve soort nu juist uit wist te breken.

Voorbij het ‘subject-objectdenken’

Eerder in het stuk werd duidelijk dat onze leidende vraag in een dualisme gevangen zit. Ook moderne denkers als Nieweg (2005) en Adriaens (2006) verblijven na een vergelijkbare zoektocht als deze in een dergelijk dualisme. Zo analyseert Adriaens schizofrenie aan de hand van Hackings interactieve soort en concludeert tot slot het volgende: ‘Omdat schizofrenie geen natuurlijke soort is, maar een artefact van de negentiende-eeuwse psychiatrie, heeft het echter weinig zin om de ziekte van allerlei evolutionaire verklaringen te voor-zien’ (p. 239). Wanneer Nieweg (2005) in dit tijdschrift na de bespreking van de meer essentialistische versus constructivistische visie het begrip reïficatie beschrijft, ver-blijft hij in eenzelfde onwerkzaam dualisme: ‘reïficatie in de psychiatrie kunnen we nu formuleren als het opvatten van die DSM-IV-categorieën die kunstmatige soorten zijn – en dat zijn de meeste – als natuurlijke soorten’ (p. 692).

Laten we dit dualisme wat verder uitwerken om beter te begrijpen waar we het nu steeds over hebben. Met dit dualisme wordt gedoeld op het gescheiden denken van een fenomenale, menselijke, kenbare orde versus een onkenbare, los van ons bestaande noumenale orde (Kant 1789/2004). Het object staat los van en is in wezen ongekend, maar kan wel gedacht worden door het subject. Hetgeen de natuurlijke soort definieert of constitueert, is het gegeven dat deze soort onafhankelijk van ons mensen bestaat en dus met andere woorden objectief is. Het subject-objectdenken vraagt ons of we te maken hebben met een geconstrueerde óf reële stoornis, maar die vraag lijkt niet zinvol gesteld en beantwoord te kunnen worden.

Latour

Het denken van Bruno Latour (1999) kan het pad van onze zoektocht wat verlichten. Latour concludeert na zijn bestudering van Louis Pasteurs werk dat deze zowel het micro-organisme ontdekt heeft als geconstrueerd heeft en hij stelt dat het geen contradictie hoeft te zijn om zowel een realist als een constructivist te zijn. In een ander voorbeeld dat Latour wat later in zijn leven geeft, komt duidelijk naar voren hoe wetenschappers feiten, soorten en/of categorieën construeren.

In A textbook-case revisited: knowledge as a mode of existence vertelt Latour (2005) dat hij in het Natural History Museum in New York de opmerkelijke en interessante wetenschapsgeschiedenis van paarden bestudeerd heeft. In het museum worden twee geschiedenissen weergegeven betreffende het paard; eerst (vroeger) veronderstelde men dat de evolutionaire ontwikkeling van paarden lineair was en later (nu) veronderstelde men dat deze evolutie in vertakkingen heeft plaatsgevonden. Eerst dacht men bijvoorbeeld dat de ezel een voorloper van het paard was en op dit moment weten we dat de ezel een andere soort/categorie dan het paard betreft doordat de twee paardachtigen verschillende voorouders hebben. Doordat paleontologen nieuwe fossielen vonden, is onze kennis over paarden gewijzigd en hebben we er nieuwe soorten/categorieën bij gekregen en zijn oude soorten/categorieën gewijzigd.

Nieuwe blik op het wetenschapsproces

Het wetenschapsproces ziet er anders uit dan meestal wordt gedacht; wetenschappers ontdekken geen objectieve feiten, maar construeren feiten die in meer of mindere mate de werkelijke stand van zaken representeren. Deze feiten zijn gerelateerd aan en afhankelijk van onze stand van kennis in de wetenschap. Het subject en object hangen samen; wetenschappers (subjecten) construeren kennis-objecten. In de woorden van Hacking (1999) wordt iets dat reëel is, tegelijkertijd geconstrueerd. Het is vaak troebel waar het geconstrueerde deel en het reële deel overlappen en waar ze ophouden te overlappen. Het geconstrueerde en reële beïnvloeden elkaar en lijken in een interactief netwerk samen te hangen.

De taal is hier belangrijk; ze verleidt ons steeds terug te vallen in connotaties en scheidingen waar we nu juist van af willen komen. De dichotomieën van ‘echt/niet-echt’, ‘object/subject’, ‘reëel/geconstrueerd’, ‘natuurlijk/kunstmatig’ et cetera, werken niet om de producten van onze wetenschap te duiden. In een wetenschapsproces worden geen feiten blootgelegd, maar worden er feiten geconstrueerd. Bovendien kunnen we na bestudering van onze casus concluderen dat een constructie ook realiteit construeert. Het voorgaande laat ons zien dat de classificaties van stoornissen (feiten) afhankelijk zijn van wetenschaps­praktijken (constructieprocessen) en dit leidt ons tot het idee dat classificaties meer of minder aanspraak op de realiteit maken aangezien ze samenhangen met de stand van kennis in de wetenschap. Er wordt hier dus voorgesteld om de dichotomie van natuurlijk (object) versus kunstmatig (subject) overboord te gooien en de realiteitsaanspraak op een continuüm te denken. De soortigheid van een classificatie is zodoende geen keuze uit twee tegengestelden, maar eerder een meer of minder natuurlijke soort en bovendien altijd geconstrueerd. Dat een classificatie geconstrueerd is, wil dus ook niet zeggen dat deze niet reëel zou zijn. Constructiewerk schept immers realiteit. De objectieve orde wordt zodoende in relatie gebracht met ons.

Besluit

Hopelijk draagt dit artikel bij aan een representatiever discours rondom psychiatrie. Bovenal door te bevorderen dat er een einde komt aan de heersende dichotome benadering en een meer continue voorstelling van zaken te beschrijven. De geschiedenis die de psychiatrie met zich meedraagt, zal haar waarschijnlijk blijven achtervolgen, maar laten psychologen en psychiaters zich voortdurend bewust zijn van het feit dat zij realiteit scheppen met hun classificaties en laten zij daarom uiterst integer en zorgvuldig te werk gaan. Ook kunnen zij deze meer genuanceerde boodschap haar weg laten vinden naar maatschappij, patiënten en hun sociale omgeving. Daarmee kan de emotionele ruis uit de discussie weggenomen worden en kunnen mens en maatschappij zelf verantwoordelijkheid nemen voor eventuele stigma’s die aan diagnoses kleven in plaats van de vinger richting de psychiatrie te wijzen. Op dit punt komt de patiënt in beeld; deze is erbij gebaat wanneer we de dichotomie laten varen en wanneer we zelf verantwoordelijkheid gaan dragen voor de stigma’s.